[횡문근융해증] 운동하다 투석할 수도... 적당히 잘하자

간혹 몇몇 PT 후기를 찾아보면 운동하다가 횡문근융해증에 걸려 죽을 고비를 넘어선 분들이 많다. 횡문근융해증... 제때 치료 못하고 넘어가면 평생 투석을 해야 할 수도 있고, 잘못하면 죽을 수도 있는 굉장히 위험한 질환이다.

간혹 운동을 안 하다 큰맘 먹고 운동하러 갔는데 이 횡문근융해증에 걸려 고생하신 분들이 종종 보인다. 또한 며칠 전 강원도 인제의 모 부대에서 얼차려를 받다 훈련병이 사망한 안타까운 소식이 있었는데 군 소식통에 이르면 횡문근융해증 유사 증상이 보였다고 한다.

운동하다 죽을 수도 있다니... 운동은 건강하려고 하는 건데... 이 횡문근융해증이 무엇인지 공부할 거다.

 

정의

횡문근융해증이란 말 그대로 횡문근(가로무늬근)이 녹는 것을 의미한다. 이는 근육 조직의 파괴 및 괴사와 세포 내 내용물이 혈류로 방출되어 발생한다. 대개 골격근의 외상성 또는 비외상성 손상으로 발생한다. 골격근은 체질량의 대략 40%를 차지하므로 이러한 손상으로 인해 세포 내용물이 축적되어 결국 근본적인 질병의 메커니즘이다.

전형적인 임상 증상은 크레아틴 키나아제(CK), 젖산 탈수소효소(LDH) 또는 아스파테이트 아미노전이효소(AST)와 같은 혈청 효소 수준의 상승부터 급성 신장 손상(AKI)까지 다향 할 수 있다.

출처:enjoincdi

역학

모든 연령층과 성별에서 발생할 수 있다. 정확한 발생률을 결정하기 어렵지만 체질량지수(BMI)가 40kg/m2 이상인 사람에게서 더 자주 나타난다고 알려져 있다(당연한게 저정도 BMI면 신장이 멀쩡할리가 있나... 성인병 달고 살듯). 원인은 연령에 따라 달라지는데 성인 중 가장 흔히 언급되는 원인은 회상과 악물이며, 소아는 감염이 1/3을 차지한다. 횡문근융해증에 가장 무서운 점은 합병증인 AKI 급성 신장 손상이다. 대략 10~40%가 AKI로 이어지는 것으로 추정되며, AKI 사례의 5~15%는 횡문근융해증에 기인하는 것으로 추정된다. AKI가 발생한 환자의 사망률은 최대 80%까지 증가한다..

 

병태생리

횡문근융해증의 병태생리는 다음과 같다.

근육의 손상 -> 근막 파괴 -> ATP 고갈(세포내 Ca증가) -> 세포 용해 -> 용해된 세포내 성분이 전신순환계로 이동

생리학적 조건에서 근막에는 다양한 펌프, 채널 및 교환기가 있다. 그 중 가장 중요한게 Na-K-ATPase 펌프로 세포내로 운반되는 칼륨(K+) 2개와 교환하여 나트룸(Na+) 3개를 세포 밖으로 내보내 음성전위를 유지한다.

이 음전위는 Na+/Ca2+ 교환기를 통해 칼슘(Ca2+)과 교환하여 Na+를 내부로 끌어당겨 낮은 세포 내 Ca2+ 농도를 유지한다.

이렇게 조절된 칼슘 항상성은 세포기능에 필수적이다. 근육이 쉬고 있을때는 낮은 수준의 CA2+유지, Actin-myosin결합 및 근수축에 필요한 칼슘 증가를 허용한다. 근수축을 하기 위해선 CA2+가 필요하다. 횡문근융해증의 병태생리 핵심은 세포막파괴와 ATP고갈로 인한 세포내 Ca2+증가 이다. 100g 이상의 골격근이 손상되면 순환하는 미오글로빈 수치가 혈장의 단백질 결합 능력을 초과하여 사구체 여과액에 침전될 수 있다. 따라서 과도한 미오글로빈은 신세뇨관 폐쇄, 직접적인 신독성 및 급성 신부전을 유발할 수 있다.

출처: intervertebrate neuroscience

임상적 발현 - 증상 및 신체 소견

횡문근융해증의 임상 양상은 근육 손상의 정도와 심각도에 따라 달라진다. 근육 세포에서 방출되는 효소(예: CK, LDH, AST)의 혈청 수준이 무증상으로 증가하는 것부터 혈관 내에 심하게 증가하는 상태까지 다양하다.

거의 증상은 비정상 비특이적이다. 가장 큰 증상은 근육통, 약화, 그리고 검은색 소변이 포함된다. 추가적으로 붓고 뻣뻣함, 경련을 호소한다.

가장 빈번하게 괸련되는 부위는 허벅지, 종아리, 허리와 같은 근육 근육 그룹의 근육들이다.

 

진단

크레아틴 키나아제(CK)

주로 CK-MM 하위 유형인 혈청 CK 수준은 골격근 손상의 가장 민감한 지표다. CK 수치는 일반적으로 근육 손상 발생 후 12시간 이내에 상승한다.

이는 24~72시간 내에 최고조에 달하고 근육 손상이 중단된 후 약 5일 후에 정상화된다. 정상적인 CK 효소 수준은 일반적으로 < 100 U/L이다.

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미오글로빈

미오글로빈은 CK와 함께 손상된 근육에서 방출된다. 이는 일반적으로 혈장 단백질과 결합되어 소변으로 빠르게 배설되어 빨간색에서 갈색을 나타낸다. 횡문근융해증이 발생한 후 혈장 미오글로빈 수치(> 1.5mg/dL)는 혈장 글로불린의 결합 능력을 초과한다. 소변의 눈에 띄는 변화는 소변 수치가 100mg/dL을 초과한 경우에만 발생한다. 혈청과 소변의 미오글로빈 추정은 특히 질병의 초기 단계에 유용하다. 이는 CK 상승이 발생하기 전에 혈장에 나타나고 CK가 여전히 상승하거나 상승하는 동안 해소된다.

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체액 및 전해질 이상

전해질은 칼륨, 칼슘, 인 이 포함되어 있으며 신장 기능 평가를 정기적으로 받아야 한다. 잠재적인 원인으로 저칼륨혈증과 저인산혈증을 선별하고 잠재적으로 생명을 위협할 수 있는 고칼륨혈증을 확인하는 것이 중요하다. 고칼륨혈증과 고인산혈증은 손상된 근육 세포에서 칼륨과 인이 방출되어 발생한다. 고칼륨혈증은 심각한 부정맥이나 심정지까지 유발할 수 있으므로 즉시 확인하고 해결해야 한다. 칼슘 수치는 칼슘 유입, 손상된 근육에서 인산염과 함께 칼슘의 침전, 부갑상선 호르몬에 대한 뼈 반응 감소로 인해 초기에 종종 낮다. 손상된 근육으로 인한 칼슘 동원, 급성 신부전으로 인한 경미한 이차 부갑상선 기능 항진증 및 칼시트리올의 증가로 인해 수준이 상당히 높아질 수도 있다.

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횡문근융해증으로 인한 AKI

급성 신장 손상(AKI)은 횡문근융해증이 있는 모든 환자의 7~10%에서 발생할 수 있다. 횡문근융해증이 사구체 여과율을 손상시키는 정확한 기전은 불분명하지만, 다음 기전을 암시하는 증거가 늘어나고 있다(그림 3): 1. 신장 혈관 수축; 2. 직접 및 허혈성 세뇨관 손상 및 3. 세뇨관 폐쇄

 

그림 3: Pathophysiology of AKI in Rhabdomyolysis

예방 및 치료

근육 손상의 근본 원인을 치료하는 것이 횡문근융해증 치료의 첫 번째 요소이다.

• 의학적 상태로 인해 목표를 충족할 수 있는 충분한 수분 공급이 불가능한 경우를 제외하고, 최소 처음 24시간 동안 소변 배출량을 300mL/h 이상 유지할 수 있는 속도로 수분을 공급해야 한다.

• 정맥 중탄산나트륨은 전신성 산증을 교정하기 위해 필요한 경우에만 투여해야 한다. 환자의 체격과 건강 상태에 따라 양과 비율을 개별화해야 한다.

• 만니톨은 적절한 수액 투여에도 불구하고 원하는 소변량을 300mL/h 이상으로 유지하는 데 필요한 경우에만 투여해야 한다.

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조기에 적극적으로 수액을 보충하는 것은 횡문근융해증으로 인한 AKI를 예방하고 치료하는 초석이다. 수액 보충의 목표는 신장 관류를 회복시켜 허혈성 손상을 최소화하고, 사구체 여과 및 소변 흐름을 증가시켜 관내 원주 형성을 제한하는 것이다. 연구에 따르면 AKI의 발달은 수액 투여 시기에 직접적으로 비례한다. 즉, 수액 공급이 시작되는 데 시간이 오래 걸릴수록 AKI가 발생할 가능성이 더 높다. 적절한 이뇨가 이루어지면 소변량을 200~300mL/시간으로 유지하도록 체액을 적정한다.

그림 5: Suggested Algorithm for Fluid Resuscitation, reprinted with permission from Farkas, J. 2016

예후

횡문근융해증의 예후는 근본적인 병인 및 관련 동반질환에 따라 크게 달라진다. 잘 조직된 무작위 대조 연구가 없음에도 불구하고 증례보고와 소규모 후향적 연구를 통해 횡문근융해증은 조기에 적극적으로 치료할 경우 예후가 매우 우수함을 알 수 있다. 횡문근융해증으로 인한 AKI가 발생하는 심각한 부상을 입은 환자의 사망률은 7~80%로 매우 다양하다.

핍뇨성 AKI 환자의 약 85%, 비핍뇨성 AKI 환자의 30%에서 투석이 필요한 반면, 투석이 필요한 AKI 환자의 사망률은 50~80%에 이른다.

 

이상으로 횡문근융해증에 대해 간만에 공부해 보았다. 필자 역시 트레이닝을 시키다 보니 회원들이 횡문근융해증에 노출되어 있을 가능성이 매우 높다.

주위를 둘러보면 운동은 무조건 빡세게(?) 해야 한다며 나이 많은 회원들, 운동을 처음 접한 회원, 정말 오랜만에 운동하는 회원등 아주 기초적인 체력도 없는 회원들에게 운동을 근거 없이 강하게 시키는 트레이너들이 너무 많다. 특히 트레이너의 진입장벽이 낮아진 만큼 이러한 트레이너들은 더 많아질 것이라 생각된다.

회원들의 과거 히스토리를 정확히 파악하고 회원에 맞는 운동 강도를 설정하는 게 맞는 방법인 건 누구나 다 알고 있으나 실제로 현장에서는 못 지켜지는 경우가 있다. 하루아침에 드라마틱한 변화를 원하는 회원이 많아진 것도 원인 중 하나다.

우리 몸은 생각보다 느리다. 꾸준히 성실하게 해야 변화가 일어난다. 절대 하루아침에 바뀌지 않는다. 드라마틱한 변화가 나타나는 운동이 있다면 그 운동을 개발한 사람은 노벨상을 받아야 마땅할 것이다. 제발 다치지 말고 모두가 건강하고 즐겁게 운동했으면 좋겠다.

초보 트레이너들은 횡문근융해증에 대해 다시 한번 경각심을 갖고 회원들을 지도했으면 좋겠다.

 

출처: ​Cabral, B. M. I., Edding, S. N., Portocarrero, J. P., & Lerma, E. V. (2020). Rhabdomyolysis. Disease-a-Month, 66(8), 101015.