[논문리뷰] 햄스트링 손상... 재발률이 무섭다... (feat. 기아타이거즈 김도영선수)

 
프로야구 시범경기 관중이 역대급이었다. 열렬한 팬들의 환호속에 지난 주말 프로야구가 개막했다. 개막하자마자 작년 KBO에서 독보적으로 잘쳤던 타자, 김도영 선수가 햄스트링 부상으로 경기중에 교체 되었다. 또한 최정 선수가 햄스트링 손상으로 개막전 엔트리에 제외 되었다. 타자들에겐 많은 손상이 동반 되는데 특히 가장 고질적인건 햄스트링... 이놈의 햄스트링은 왜 자꾸 터지고 또 터져서 선수들을 고민 시키는 걸까... ㅠ 최근 BJSM에서 햄스트링 재 손상에 관한 따끈한 논문이 있어 한번 공부해 보았다.

햄스트링 재발률.

• 햄스트링 재손상은 여러 임상소견과 관련있다.
• MRI 소견과 햄스트링 재손상 위험과의 연관성에 대한 근거는 제한적이다.

연구에서 추가 하는 것

• 임상 소견과 MRI 소견은 햄스트링 재손상 위험요인을 식별하는데 유용 하다
• 임상소견 (knee extension test & SLR angle)과 MRI 소견(전후방과 근건접합부의 부종) 및 경기 복귀 시간이 새로 확인된 재부상 위험 요소이다.
• 이전에 재부상 위험 요인으로 확인된 과거 햄스트링 부상은 이 연구에서 강력한 예측 인자가 아니었다.

연구가 실제 현장에 미치는 영향

• 초기 부상 시 MRI는 햄스트링 재부상 예측에 대한 중요한 자료 이다
• 경기 복귀 시간을 늦추면 재부상 위험을 줄일 수 있다

Instroduction

햄스트링 부상은 모든 스포츠에서 빈번히 일어나며 재손상이 일어날 확률은 14~63%정도 이다(햄스트링 부상 5건중 1건은 재부상).
최근 메타 분석에 따르면 older age, previous hamstring injury, history of ACL injury, calf strain 등 여러 임상 소견이 재부상 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다.
Isern-Kebschull 등의 RTP(Return to Play) 직전 MRI 소견에 대한 연구에서는 이러한 5가지 방사선 징후 중 2가지가 재부상 위험 증가와 관련이 있음을 보여주었다(connective gap, loss of tendon tension, intermuscular oedema, callus gap).

Method

모든 연구에는 MRI에서 1등급 또는 2등급(수정된 Peetrons 등급 시스템) 햄스트링 병변과 함께 최근 햄스트링 부상에 대한 임상 진단을 받은 참가자가 포함됐다.
임상 검사에는 햄스트링 유연성 테스트, 등척성 근력 테스트 및 근육 촉진이 포함되었습니다.
햄스트링 유연성 테스트
-SLR test
-Active knee extension test

active knee extension test & SLR test

 
등척성 근력 테스트
- 휴대용 동력계(Hoggan MicroFET2; Hoggan Scientific, Salt Lake City, Utah, USA)를 사용하여 무릎 굴곡 15° 및 90°에서 측정

MRI
연구 모두에서 다음과 같은 동일한 MRI 매개변수가 확인
관련된 근육(대퇴이두근 또는 반막양근/반건양근), 힘줄 관련, 근건 접합부(MTJ) 관련, 부종 정도, 혈종 정도 , 부상 등급(1도 혹은 2도), 근육 내(IM) 힘줄 손상, 전체 IM 힘줄 손상, 물결(waviness) 모양 및 섬유증(fibrosis).

 

Primary outcome

일차 결과 측정은 RTP 후 2개월 및 12개월 이내에 재부상 발생. 재부상은 동일한 부위/측면에서 허벅지 뒤쪽 통증의 급성 발병으로 정의되었다.

RTP 후 2개월에 햄스트링 재부상과 임상 및 MRI 평가의 연관성
p<0.1인 5개의 변수가 분석에 포함: 1. 동적 무릎 신전 테스트 중 불편함, 2. 부상당한 다리의 SLR test angle, 3.MTJ 침범의 존재, 혈종 범위 및 두개내 혈종 범위 .
한 가지 발견은 재부상 위험과 독립적으로 연관되어 있었다: 부상당한 다리에 대한 동적 무릎 신전 테스트 중 불편감 존재
RTP 후 12개월에 햄스트링 재부상과 임상 및 MRI 평가의 연관성
10개의 임상 소견과 4개의 MRI 소견을 포함하여 p<0.1인 14개의 변수가 다변량 분석에 포함됐다. 14개 변수 중 5개 결과는 독립적으로 유의미했다: RTP까지의 시간, 동적 무릎 신전 테스트동안 불편함의 존재, 손상된 다리의 SLR test angle, MTJ 관련 및 전후 부종 정도.

Discussion
주요 결과는 2개월 이내에 발생한 재부상에 대해 동적 무릎 신전 테스트 중 불편함이 존재하는 것이 재부상 위험 증가와 독립적으로 연관되어 있다는 것이다. 12개월 이내에 발생한 재부상의 경우, 동적 무릎 신전 테스트 중 불편함의 존재, RTP까지의 짧은 시간, 부상당한 다리의 낮은 SLR angle, MTJ 관련 및 MRI의 전후 부종 정도가 독립적으로 재부상 위험과 관련이 있었다.
RTP까지의 시간을 (지연)하고 기준 MRI를 수행하는 것은 의료진의 손에 달려 있으므로 고위험군 선수의 RTP까지의 시간이 길어지는 것을 고려하고(위험 프로파일링에 기초) 햄스트링 부상에 따른 평가에서 MRI를 우선적인 기준 영상 촬영 방식으로 수행할 것을 권장한다.

 

기본 임상 검사: 활성 무릎 확장 테스트 중 불편감 존재 및 부상당한 다리의 직선 다리 올리기 각도
RTP 직후 검사된 동적 무릎 신전 동안의 유연성 결핍은 1년 재부상의 위험 요소였습니다. 이 테스트는 햄스트링 재부상 위험을 평가하는 임상적으로 의미 있는 테스트이다.
부상당한 다리를 곧게 펴고 다리를 들어올리는 각도가 높을수록 재부상 상대 위험이 3%(ARR 0.97) 감소한다. 남자 축구 선수를 대상으로 한 전향적 연구에서는 햄스트링의 긴장이 증가한 축구 선수가 통계적으로 후속 근육 부상 위험이 더 높다고 보고했다. 동적 무릎 신전 및 SLR test 모두 유연성 평가에 널리 사용되었으며 테스터 간 신뢰도가 뛰어났다.
 
기준 MRI: MTJ 침범을 동반한 햄스트링 손상 및 전후 부종 정도
우리는 MRI로 감지한 MTJ 침범이 12개월 재부상에 대한 위험 요소이며, MTJ 침범이 없는 부상보다 위험이 거의 3배 더 높다는 것을 발견했다.
MTJ는 근육과 힘줄 사이의 경계면이며 스포츠에서 햄스트링 부상이 발생하는 일반적인 위치로 보고되었다. 햄스트링 근육의 이 부위의 부상은 '약점'인 MTJ가 신장 중, 특히 늦은 스윙 및 달리기 중 초기 입각기 및 빠른 방향 전환에서 높은 부하에 노출되는 빠른 편심 동작 중에 발생합니다.
표준 임상 실습에서는 일차성 급성 햄스트링 부상을 예방하는 방법으로 편심 강화 운동(예: 노르딕 햄스트링 운동)을 사용할 것을 제안합니다.
고정 기간이 필요한 첫 번째 부상은 MTJ가 하중을 견딜 수 있는 능력을 저하시켜 MTJ를 약화시켜 부상에 더 취약하게 만들 수 있습니다. 이것이 특히 RTP 후 첫 달에 재부상이 조기에 발생하는 경향이 있는 이유일 수 있습니다. 이러한 이유로 MRI 평가가 가능하다면 임상의는 이 부위에 부상이 발생할 때 MTJ의 무결성을 평가하는 것도 고려해야 합니다.
본 연구에서는 전후부 부종의 정도가 재부상과 음의 상관관계가 있다는 모순된 결과를 발견했다(ARR 0.740; 95% CI 0.570~0.961). 이는 전후면의 기본 MRI에서 더 긴 부종(cm)이 12개월 이내에 재부상 위험을 감소시킬 수 있음을 의미한다.

Silvers-Granelli, H. J., Cohen, M., Espregueira-Mendes, J., & Mandelbaum, B. (2021). Hamstring muscle injury in the athlete: state of the art. Journal of ISAKOS, 6(3), 170-181.

 
Time to RTP
우리는 RTP에 더 오랜 시간이 걸릴수록 12개월 재부상 위험이 감소한다는 것을 발견했습니다. 구체적으로, 재부상 위험은 하루 1.5%(ARR 0.985) 감소했습니다. 이는 환자가 RTP를 4일 연장하면 재부상 절대 위험이 6% 감소한다는 것을 의미합니다. 이는 근육의 생물학적 치유에 앞서 기능적 회복이 선행된다는 최근의 주장과 유사합니다.

Clinical implications
기준 임상 및 MRI 결과는 임상의에게 부상 위험이 높은 환자를 식별하는 데 유용한 정보를 제공합니다. 특히 RTP까지의 시간, 동적 무릎 신전 테스트 중 불편함의 유무, 부상당한 다리의 SLR angle, MTJ 관련 및 전후 부종 정도는 급성 햄스트링 부상 후 재부상 위험 관리에 도움이 될 수 있는 예측 변수다.
기본 동적 무릎 신전 검사와 SLR은 결과에 영향을 미칠 수 없는 일상적인 임상 검사의 일부였기 때문에 RTP까지의 시간과 기본 MRI 수행도 의료진의 손에 달려 있습니다. 위험을 줄이기 위해 고위험 운동선수의 RTP 시간 연장을 고려하는 것이 좋습니다.

Conclusion
두 가지 임상 소견(동적 무릎 신전 테스트 중 불편감 존재 및 부상당한 다리의 SLR angle)과 RTP까지의 짧은 시간은 햄스트링 재부상 위험 증가와 관련이 있었습니다. MRI 소견에서 MTJ의 침범과 전후부 부종의 정도는 햄스트링 재부상 위험과 관련이 있었습니다.

사진 출처 - OSEN

 
**사실 햄스트링 부상의 재손상율을 줄이려면 복귀 늦게하면 된다. 보통의 햄스트링 부상의 경우 경미하면 최소 4주, 아니면 8주정도 휴식 후 복귀한다. 김도영 선수의 경우 구단에서 말하길 grade 1이라고 발표 하였다. grade 1으로 보아 아마 4주뒤에 복귀할까 싶다. 선수가 어리고 운동을 얼마만큼 해놨는지는 모르지만 최소 4주 후에 복귀한다고 예상이 된다.
하지만 이렇게 복귀해도 재손상 되는 경우가 많다... 이를 해결하려면? 논문에서 말하듯 복귀 늦게하면 된다. 하지만 실제 프로선수들의 경우 최소한의 기간을 쉬고 하루빨리 복귀하려고 한다. 감독님들은 선수 언제복귀하냐 질문, 선수는 아직 아프다... 트레이너들은 가운데서 난처하기 그지없다. 복귀했는데 재파열 되기라도 하면... 어휴... 그때부터는 골때린다... ㅠㅠㅠ 선수들의 좀더 확실한 몸상태와 재손상율을 줄이기 위해 논문에서 말한 SLR test, active knee extension test, MRI를 통한 MTJ의 부종여부등을 고려하여 복귀 시키면 재손상율은 확실히 줄어들것 같다. 사실 현장에서 임상검사를 하지 않는건 아니지만 그래도 뭔가 통계화된 수치가 있으니 코칭스텝과 이야기 할때 이러한 내용들을 고려하여 이야기해주면 좀 더 원활한 소통이 되지 않을까 싶다.
(++ 개인적인 생각을 적자면, 과거에 비해 최근 햄스트링 부상이 유독 많아지는것 같다. 과거에도 햄스트링 손상은 자주 있었지만 글쎄, 이정도로 자주 있었던 적이 있나? 싶다. 각 구단의 트레이너샘들은 많아졌고, 선수들을 관리할 수 있는 치료기기 라던지 컨디셔닝 기기또한 고가의 장비들이 들어가 있다. 장비는 좋아졌는데 왜 선수들의 부상율이 증가하면서 반대로 흘러가는걸까? 결국 기본이 문제인것 같다. 선수들이 경기 전 충분한 웜업, 개인적으로 해야할 스트레칭을 과연 과거에 비해 열심히 할까? 전혀 아니라고 본다. 그렇다고 해서 트레이너들이 일일히 붙어서 기본적인 스트레칭도 다 해줘야할까? 물론 선수들에 따라 다르겠지만 기본을 중시하는 선수들이 적어진것 같다. 나이가 적을수록 기본을 따르지 않는 선수들이 많아지는것 같다.)